मैं यह घोषित करता/करती हूँ कि उपरोक्त दी गई जानकारी मेरी जानकारी के अनुसार सत्य है। मैं विधिक न्याय मित्र सेवा को मेरी शिकायत/केस के संबंध में आवश्यक कार्रवाई की अनुमति देता/देती हूँ।